ביטוח אובדן כושר עבודה מספק פיצויים במקרה בו מבוטח מדווח על אי יכולת להמשיך לעבוד במקצוע שלו או בכל משלח יד סביר אחר. המבוטח יכול להפעיל את הפוליסה שלו בחברה פרטית או אצל המוסד לביטוח לאומי כדרך הגשת תביעה לקבלת פיצויי אובדן כושר עבודה.
מה זה בעצם אובדן כושר עבודה?
כאשר אדם מדווח על אובדן כושר עבודה, הוא אומר כי הוא איבד את כושרו לעבוד ועל פי כן דורש פיצוי על ירידה בהכנסות. במקרה שכזה, ייבחנו שלל המקורות מהם עשוי המבוטח לקבל סיוע כספי, כמו על פנסיה ו/או פוליסה ביטוחית פרטית. אנשים שרוצים למצות את הזכויות הנתונות להם כחוק יכולים להתייעץ עם עורך דין על מנת לדעת מה הן בכלל וכיצד לממשן.
כיצד עורך דין המתמחה בענייני המוסד לביטוח לאומי יכול לעזור?
לאנשים רבים אין ידע משפטי הולם על מנת להתנהל נכונה ואין הם יודעים כיצד להתקדם על מנת לקבל את סכום הפיצויים המלא באופן הכי פשוט, יעיל ומהיר. ניתן כמובן לחקור קצת על הנושא, להתייעץ עם אנשים ולפתח ידע כללי ומעמיק לגבי החוק. ייעוץ וייצוג בידי משרד עורכי דין אריק שלו ושות', המתמחה בנזיקין ובאובדן כושר יאפשר למבוטח לעשות את כל זה ביעילות, מבלי להשקיע זמן ואנרגיה נוספת "בלנסות להבין".
ייעוץ משפטי מקצועי תומך במבוטחים למצות את מלוא סכומי הפיצויים שניתן להעניק להם, תוך צמצום טרחות ואי נעימויות. כך שגם אם חברות הביטוח דחו את תביעתם, או ביקשו להעניק שיעור פיצויים מופחת – עורך דין מיומן יכול לבדוק כיצד להגן על האינטרסים של לקוחותיו.
מה מהות הטענה לאובדן כושר עבודה?
כאמור, מדובר במצב בו מבוטח מדווח על אי יכולתו לעבוד, ובכך להתפרנס באופן מלא (או חלקי), על בסיס קבוע או זמני, כעבר. מבוטחים יכולים לייחס את זה לתאונות, מחלות או שלל פגיעות. אם הם מנועים מלהמשיך לעבוד במקצוע שלהם, הם יכולים לעשות הסבה מקצועית ולהתפרנס אחרת, אך לעתים הם טוענים כי אין זו אפשרות כלל.
מהו אובדן כושר עבודה מלא?
מדובר במושג, המתייחס לסיטואציה בה עובד מדווח על איבוד מלא של יכולת לעבוד, בכל עבודה מבחינתו, בשיעור של למעלה מ-75 אחוזים.
מהו אובדן כושר עבודה חלקי?
אם כושר עבודה מלא הוא מצב בו מבוטח אומר כי אין ביכולתו לעבוד בשום דבר בשיעור של למעלה מ-75 אחוזים, אז אובדן כושר עבודה חלקי נוגע לסיטואציה בה המבוטח אומר כי הוא כן יכול לעבוד ולהתפרנס אך לא באותה צורה או היקף כבעבר.
אובדן כושר עבודה: מה זה אומר זמני או לצמיתות?
כשמדובר על המונח "זמני", מתכוונים לסיטואציה בה המבוטח אומר כי אין ביכולתו לעבוד, או להתפרנס, בין אם באופן מלא או חלקי (על פי ההגדרה בחוק), מסיבות רפואיות שעליהן מדווח באופן שהניב ירידה של 25% (או מעלה מכך) בגובה ההכנסות (ביחס לשכר הקודם) – באופן זמני.
כשמדברים על "זמני", מדברים על מקרים שנמשכים תקופה של בערך 3 חודשים. במהלך תקופה זו, המבוטח נח ומטפל בעצמו כאשר ההנחה היא שהוא יחזור להתפרנס ולעבוד כמקודם בהמשך.
לא כך הדבר כאשר מבוטח מבקש ואכן מקבל הכרה באובדן כושר עבודה לצמיתות. הכרה שכזו עלולה להתבסס על טענה לנזקים בלתי הפיכים.
מי הם הגורמים האחראים על ביטוח אובדן כושר עבודה?
במדינת ישראל ניתן למצוא 3 סוגי גופים אשר אחראיים ביטוחית לאובדן כושר עבודה:
- המוסד לביטוח לאומי
- קרנות פנסיה
- חברות ביטוח פרטיות
כיצד הם אחראיים?
המוסד לביטוח לאומי אחראי לבטח כל תושב מגיל 18. כאשר חברות הביטוח וקרנות הפנסיה מבטחות את מי שמשלם להן פרמיות ודמי תגמולים מדי חודש.
כיצד המוסד לביטוח לאומי אחראי באופן ספציפי?
המוסד לביטוח לאומי אחראי לכסות שלל תאונות אפשריות, בין אם מדובר על תאונות דרכים או עובדה, על פי הן מבוטחים מדווחים על איבוד יכולת התפרנסות, קרי, אובדן כושר עבודה.
מה הם דמי פגיעה ובאילו תנאים המוסד לביטוח לאומי עשוי לשלמם?
המוסד לביטוח לאומי מכסה מבוטחים אשר אינם עובדים לפרנסתם, בנסיבות מסוימות. מדובר בדמי תאונה, והיא רלוונטית רק בנסיבות מסוימות ורק לתקופה של עד 90 ימים. באם מבוטח מדווח על תאונת עבודה, המוסד לביטוח לאומי עשוי להעניק לו דמי פגיעה. תאונת עבודה היא זו המיוחסת למה שמתרחש בעבודה כמו גם מה שמתרחש בעקבות עבודה, בעת נסיעה אליה או בחזרה ממנה.
דמי פגיעה עשויים להינתן גם למבוטחים אשר מדווחים על מחלות עבודה, בנסיבות מסוימות, תוך כפיפות לרשימת מחלות מאושרת, אשר מעוגנת בתקנות מכוח חוק הביטוח הלאומי. המוסד לביטוח לאומי משלם דמי פגיעה עד 3 חודשים.
אם הוכרה פגיעת עבודה לשם דמי הפגיעה, ולאחר 3 החודשים המבוטח מדווח על נכות קבועה או זמנית, יכול להיות כי המוסד לביטוח לאומי יאשר להעניק גמלת נכות מעבודה. גמלה זו תהיה על בסיס חודשי, או תינתן כמענק חד פעמי – על פי הכרעת וועדה רפואית.
אם הוכרה פגיעת עבודה לשם קבלת דמי פגיעה, ובהינתן שמבוטח מדווח על נכות קבועה או זמנית לאחר 3 חודשים, המוסד לביטוח לאומי עשוי לאשר גמלת נכות מעבודה. גמלה זו יכולה להתקבל כתשלום חודשי קבוע, או כמענק חד פעמי, על פי החלטת וועדה רפואית.
.כיצד עורך דין יכול לסייע גם עם תביעות אל מול חברות הביטוח הפרטיות?
עורך דין שיכול לעזור אל מול המוסד לביטוח לאומי, יכול לעזור גם עם התנהלות מול חברות הביטוח הפרטיות. חברות ביטוח פרטיות, הן אלו שמבוטחים משלמים להן מדי חודש פרמיות ייעודיות. פנייה ואף תביעה לחברת הביטוח לא סותרת פנייה למוסד. ניתן לקבל תשלומים משני גופים אלו, אם למבוטח יש פרמיה מתאימה.
תחומי אחריותה של חברת ביטוח פרטית תלויה על תנאי החוזה הביטוחי, הפרמיה, שנחתם בין הצדדים. ישנן פרמיות שמכסות מצבים של אובדן כושר עבודה מלא וישנן שמתייחסות גם למצבים בשיעור חלקי. יש לבדוק אילו נסיבות של אובדן כושר עבודה הפוליסה מכסה, אם בכלל.
להגן על האינטרסים של המבוטחים
ישנן פוליסות ביטוחיות אשר עשויות להתייחס לאובדן כושר עבודה עבור המקצוע המקורי בו עסק המבוטח עד לקרות התאונה או הפגיעה שדיווח עליה, או לעיסוק במקצוע סביר אחר, תוך התייחסות למידת השכלה, ניסיון והכשרה. יש לשים לב כי המושג "מקצוע סביר אחר", עשוי להופיע בפוליסות מרובות והוא נתון לפרשנות. במקרה זה, כדאי להתייעץ עם גורם מקצועי ובקיא על מנת לעמוד על הזכויות והרצונות של המבוטחים.
ישנן חברות ביטוח פרטיות אשר עשויות לרצות שלא לשלם את כספי הפיצויים תוך הסתמכות על פרשנותן למושג זה, או על בסיס סייגים אחרים שניתן למצוא ולפרש. עורך דין בקיא יכול לעזור ללקוחותיו למצות את הדין הביטוחי.
למידע נוסף על נושא זה וקבלת ייעוץ משפטי ראשוני ניתן ליצור קשר עם משרדנו, אשר מייעץ ומייצג לקוחות מעל לשני עשורים, כמו גם זכה בדירוג BDI כאחד ממשרדי עריכת הדין המומלצים.
